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塔城市2017年第一批农村公路第十合同段机械伤害事故调查报告
信息来源:安监局更新时间:2017年09月18日点击率:0

2017526上午1149分(北京时间),塔城市2017年第一批农村公路第十合同段施工现场发生一起机械伤害事故,现场位于:塔城市恰夏镇双泉村,事故造成1人死亡,目前死者遗体已运回老家河南省临颍县杜曲镇进行安葬。

死者:

王栓定、男、汉族、家庭住址:河南省临颍县杜曲镇长枪王村239号、身份证号码:411122196501202531。出生年月:1965120日,2017519日,新疆中亿建设工程有限公司与死者王栓定达成雇佣协议,主要工作:桥涵洞混泥土浇筑、桥涵洞木模的制作。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令),市政府成立了由市安全生产监督管理局、公安局、交通局、市总工会、恰夏镇政府、市纪检委、市人力资源和社会保障局等有关部门组成的事故调查组,对事故开展了全面、深入的调查,根据调查和分析,认定了本次事故发生的原因、性质和责任单位。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过勘察现场、查阅资料、询问有关人员、查明了事故发生的经过、原因、认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人的处理建议,并针对事故原因暴露出的问题提出了防范和整改措施建议,现将事故调查结论及处理情况报告如下:

一、事故责任单位基本情况

事故单位:新疆中亿建设工程有限公司,公司统一社会信用代码:91654200328840724X、公司类型:有限责任公司(自然人投资或者控股)属私营有限责任公司,公司法人:张另华,经营范围:房屋建筑工程、园林绿化工程、电力工程、水利工程施工、公路工程、市政公用工程、桥梁工程建设、架线工程服务、建筑安装、建筑劳务分包、建筑装饰和其他建筑业、钢结构工程、防水防腐工程、外墙保温工程、建筑材料、机械设备、五金产品等。公司与2015729日注册成立,企业地址:塔城市光明路(花溪家园),公司注册资金:1200万元人民币。该企业从业人数27人,安全生产许可证有效期:20161216日至20191215日,证号:(新)JZ安许证字2016003216

企业法定代表人:张另华、男、汉族、身份证号码:654201197602082415。企业安全员:马刘成、男、汉族、新疆托里县铁厂沟镇东郊区115号,身份证号码:65422419861023043

二、事故经过、应急处置及善后处理情况

(一)事故发生经过

  2017年4月20新疆中亿建设工程有限公司与新疆路桥建设集团有限公司签订协议,承包2017年第一批农村公路第十合同段劳务工程,本施工项目为2017年开工的PPP公路建设项目,新疆路桥建设集团有限公司和新疆交通建设投资控股有限公司同为塔城地区初步选定的社会资本方,即项目出资人联合体之一。新疆兴塔交通建设投资有限公司是新疆交通建设投资控股有限公司在塔城注册的全资子公司,负责具体办理出资人联合体在塔城地区的相关业务,按照行署和地区交通运输局的安排,出资人联合体自今年4月份起开始提前介入塔城地区的PPP公路建设管理工作,新疆中亿建设工程有限公司与2017519日进驻施工现场开始施工。

2017526王栓定与装载机驾驶员龚金海一起到达施工现场开始进行桥涵洞浇筑作业,驾驶员龚金海驾驶小型装载机向基坑内运送混凝土时,由于基坑处斜坡状态、驾驶员视线处于盲区造成装载机直接掉入基坑,装载机料铲铲尖刺伤王栓定腹部及右腿大动脉,致使王栓定流血过多、后经当地医务人员抢救无效死亡。

(二)应急救援经过

2017526上午1150分许,塔城市恰夏乡农村公路第十标段项目负责人陈孝荣接到管涵施工负责人王旭初电话,告知恰夏镇双泉村5号线KO+062处发生事故,1159分陈孝荣到达事故发生地,现场当时由王旭初、装载机驾驶员龚金海以及3位村民正在进行紧急救援,1220分许伤者王栓定被救出,并由项目部安排车辆及人员将其送往恰夏镇卫生院进行抢救,与此同时陈孝荣向塔城市120急救中心取得联系、报告具体位置和伤者情况,1225分伤者王栓定经塔城市恰夏镇卫生院抢救无效死亡。1250120急救车赶到并将死者送往塔城市殡仪馆,陈孝荣安排相关人员随120车辆一起赶往殡仪馆,事故发生后双泉村相关领导通知了恰夏镇派出所,随后又通知了刑警队和塔城市安监局,528日经死者家属同意,市刑警队对死者进行了常规尸检,系死亡。

(三)善后处理情况

526中午13时,塔城市安全生产监督管理局接到新疆中亿建设工程有限公司工作人员报案后,立即上报市政府,并对事故展开调查。

事故发生后,塔城市委、市政府高度重视,并组织各方面力量与新疆中亿建设工程有限公司一起、认真细致的做好善后处理工作,截至2017530日死者家属已与新疆中亿建设工程有限公司达成赔偿协议,获得全额赔偿(赔偿款:65万元)家属已安排车辆将死者遗体运回河南省临颍县杜曲镇长枪王村进行安葬,善后处理工作平稳有序,死者家属情绪平稳,社会秩序正常。

   三、事故原因分析

事故调查组对事故现场进行了认真勘察,查阅了有关资料、记录,对事故目击者和相关人员进行询问,依据现场勘查的实际情况,得出以下分析结论:

(一)直接原因

1)王栓定(死者)不了解所处岗位的安全状况,安全意识淡薄,缺乏自我安全保护意识;

2)装载机驾驶员龚金海在视野条件受限的情况下,盲目驾驶工程机械作业,导致装载机滑入基坑料铲铲尖刺伤王栓定右腿大动脉、致使王栓定因流血过多死亡。

3)驾驶员龚金海在驾驶装载机作业时未能认真履行遵守装载机操作要求,当铲斗举升时、铲斗下方严禁站人、以及禁止有行人站立和通过的有关要求,违章操作。

(二)间接原因

1新疆中亿建设工程有限公司安全管理不到位,对于新招入的员工未能开展安全教育培训。

2)塔城市2017年农村公路第十合同段项目安全员职责不清,施工现场安全管理混乱,对现场安全管理不到位,致使龚金海与王栓定违章作业时无人发现和制止。

3)岗位职责、规章制度、作业规程落实不到位。公司未严格执行领导带班制,项目负责人、安全员、技术员、班组长未逐级履行岗位职责,安全生产规章制度执行不严,现场工作缺乏监督、检查、指导。

4)全员职工安全教育培训工作流于形式,培训工作以开会、口头教育为主,岗前未进行彻底的安全技术交底和全面、系统、专业性的培训与考核。

综合分析导致本次机械伤害事故发生的直接原因是:塔城市中亿建设工程有限公司安全管理混乱,未对企业隐患及时进行排查治理,企业安全员工作职责不清,安全管理混乱,致使王栓定在对桥涵洞进行混泥土浇筑时,被装载机料铲铲尖刺伤右腿大动脉使其流血过多致死,造成“5.26”机械伤害事故的发生。

(三)事故性质

综合上述分析,根据国家有关法律法规规定,事故调查组认定:该起事故是一起由于安全管理不到位以及作业人员违规操作而导致的一般生产安全事故。

调查认定新疆中亿建设工程有限公司是塔城市2017年第一批农村公路第十合同段机械伤害生产安全事故的责任主体,属本次事故的责任单位。

经事故调查组调查,并报塔城地区安监局审核,认定此事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡,直接经济损失70万元

五、对事故责任单位及有关人员的处理建议

(一)对事故单位的处理建议

新疆中亿建设工程有限公司未严格落实相关法律法规和行业标准的规定,安全管理不到位,隐患排查不到位,安全培训教育不到位,从业人员不掌握设备的必要知识和安全操作规程。致使“5.26”机械伤害事故发生,对事故的发生负有全部责任。

(一)责成新疆中亿建设工程有限公司依法承担本次事故的全部赔偿责任。

(二)建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项规定,对新疆中亿建设工程有限公司给予罚款21万元的行政处罚。

(二)对有关责任人的处理建议

新疆中亿建设工程有限工程对事故的发生负有全部责任,建议对新疆中亿建设工程有限工程相关责任人员作出如下处理:

(一)张另华,现任新疆中亿建设工程有限公司法定代表人,对企业安全生产工作督促、检查不力,对事故隐患未采取有效措施彻底排查,安全生产管理存在漏洞和缺失,对事故的发生负有直接领导责任,建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项规定,给予张另华罚款18000元。上一年度收入30%

(二)马刘成,现任新疆中亿建设工程有限公司安全员,未认真履行自己工作职责,责任心不强,在日常管理中存在漏洞;在施工建设过程中,未按照操作规程要求指挥现场作业;管理存在漏洞,对企业安全隐患失管失查,对事故发生负有管理责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项规定,给予马刘成罚款 8000元。上一年度收入30%

六、事故教训和整改防范措施

该起事故教训深刻,为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,对新疆中亿建设工程有限公司提出如下整改建议措施。

1.深刻吸取“5.26”事故教训,立即在全公司范围内深入开展隐患排查治理工作,认真查找薄弱环节和隐患。要严格按照国家和行业标准规定的作业规程操作,要按切实消除施工中的各类安全隐患,减少或有效遏制各类事故发生;

2.严格落实安全生产主体责任,认真履行安全生产工作职责,建立健全并落实各项安全生产规章制度,细化安全操作规程,同时要督促、检查安全生产责任制的落实情况,强化安全监管,杜绝违章作业;

3.切实加强对从业人员的安全培训教育,特别是加强对重点岗位作业人员的培训教育,教育从业人员自觉严格遵守各项安全操作规程,从本质上提升从业人员的安全意识,杜绝三违现象发生;

4.进一步加大日常安全检查力度,确保各项安全生产制度和施工方案与作业规程执行到位。对不具备安全施工条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的必须停产,整改完成后,经主管部门组织验收通过后恢复生产;

5.完善和充实各种有针对性的应急预案,建立完善企业安全生产预警机制,强化应急演练,做好应急值守等工作,防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救,提高应急处置能力,确保施救工作快速、有效、科学、安全;

6.进一步加强对外包单位的安全管理,严格外包单位资质审查,签订安全管理协议,建立外来人员台账和教育培训记录,进行入厂安全教育和安全交底,并安排专人对外包单位人员作业进行监护。

7.事故责任单位新疆中亿建设工程有限公司应坚决落实习近平总书记作出的人命关天,发展决不能以牺牲人的生命为代价,这必须作为一条不可逾越的红线的重要指示精神,牢固树立安全生产、重于泰山的责任意识,切实落实安全第一、预防为主、综合治理方针,进一步加强安全管理,落实行政主管部门的安全监管责任和企业的安全生产主体责任,将安全生产责任制落实到班组、个人。定期组织施工现场安全检查,严格按照相关规定和规程操作,规范企业工作人员的操作行为,杜绝三违现象。

 

“5.26”机械伤害事故调查组

2017年9月18日

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