根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《关于印发<新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障定点管理评估实施细则><新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则>的通知》（新医保规〔2023〕2号）《关于印发<新疆维吾尔自治区医药机构纳入医疗保障定点协议管理经办规程（暂行）>的通知》（新医保发〔2024〕5号、《塔城地区医疗保障定点医药机构资源配置规划实施方案》（塔地医保函〔2024〕39号）相关文件要求，为规范定点医药机构定点管理工作，现将新增定点医药机构申请条件、申报材料、不予受理情形公布如下： 

一、准入原则

医疗保障定点医药机构的准入应遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。

二、准入范围

符合本行政区域卫生健康、药品监督管理、市场监督管理等相关行政部门规定的执业条件，取得相关证照并承诺愿意承担医疗保障服务的医疗机构和零售药店。

三、准入条件

(一)医疗机构

1.以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:

(1)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(2)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(3)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(4)独立设置的急救中心;

(5)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(6)养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

2.同时需具备以下基本条件:

(1)正式运营至少3个月;

(2)具备符合该医疗机构科室和床位设置的医护人员数量；至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

(3)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

(4)具有符合医保协议管理要求的医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心等制度，有医疗“进、销、存”管理系统，并有相应台账；

(5)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

(6)单位及从业人员按规定参加职工医疗保险、生育等社会保险，已与从业人员签订1年及以上劳动合同，且在劳动合同有效期内；

（7）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

(二)零售药店

1.取得营业执照和药品经营许可证的零售药店可申请医保定点：

2.同时需符合以下条件:

(1)在注册地址正式经营至少3个月;

(2)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(3)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责医保工作，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(4)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

(5)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度; 

(6)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;

(7)单位从业人员按规定参加职工医疗保险，生育保险等社会保险；

（8）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

四、申请医疗保障定点申报材料

(一)医疗机构向经办机构提出医保定点申请，提供以下材料：

1.定点医疗机构申请表；   

2.医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（申请时携带原件，验证后收取复印件）；

3、根据医疗机构性质，提供以下证件之一：有效期内《营业执照》（统一组织机构代码证）、《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》；

4.与医保政策对应的药品管理制度、财务管理制度、人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度、医保管理制度等内部管理制度文本；

5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

7.法定代表人和负责人的身份证复印件;   

8.医(药、护)卫生技术人员的资格证、注册执业证、专业技术人员职称证等证明材料复印件，医疗机构员工花名册； 

9.科室设置情况和医疗设备清单； 

10.医疗机构房屋使用权证明复印件(房屋产权证明、租赁合同等)、平面布局图；

11.药品及医用耗材的“进、销、存”台账，已开展的医疗服务项目；

12.近3个月内的业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用);  

13.统筹地区医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

 (二)零售药店向经办机构提出医疗保障定点申请，提供以下材料：

  1.定点零售药店申请表；

  2.药品经营许可证、营业执照的正副本复印件；

  3.法定代表人、主要负责人或实际控制人的身份证复印件；

  4.执业药师注册证、执业资格证或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

 5.零售药店房屋使用权证明(房屋产权证明、租赁合同等)、平面布局图、营业场所门头和营业环境真实照片；

  6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

  7.药品、医用耗材、医疗器械“进、销、存”台账；

  8.药店人员员工花名册；

9.与医保政策对应的药品管理制度、财务管理制度、人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度、医保管理制度等内部管理制度文本；

10.近3个月内的业务收支情况及门诊服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用等); 

  11.统筹地区医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其它材料。

五、不予受理医疗保障定点的情形

（一）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

 1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

 2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的； 

 3.未依法履行行政处罚责任的； 

 4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的； 

 5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；  

 6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的； 

 7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；  

 8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的； 

 9.法律法规规定的其他不予受理的情形。 

（二）零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.未依法履行行政处罚责任的;  

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;  

3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的; 

4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;   

5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

六、准入方式和程序

各县市医保经办机构具体承担本县市内医疗机构、零售药店医保定点的准入工作，主要包括申请受理、实地评估、结果公示、协商确定、签订协议、统一标识等内容。

(一)申请受理

医药机构提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

（二）资格评估

医保经办机构自行确定评估时间，根据基本原则和医疗保险运行实际确定准入总量。医药机构自愿申请，评估小组根据医疗机构设置总体规划，对申请医药机构进行资格评估，评估周期为7日，符合条件的进行实地评估。

（三)实地评估

实地评估周期为最长不超过20日，评估完毕后，确定评估合格的医药机构名单。 

(四)公示

医保经办机构对于评估合格的医药机构，将其纳入拟签订协议医药机构名单，通过医疗保障部门公众号等方式向社会进行公示，接受社会监督，公示期为10日，公示期间被举报不符合申请条件或存在其他违法违规情况的，经核实情况属实的，取消申请资格。 

（五）协商确定

经办机构与公示合格的医药机构对医保协议内容进行协商，双方协商一致的，自愿签订协议。

(六)签订协议

医保经办机构同协商一致的医药机构签订医保协议，明确双方的责任、权利和义务。协议签订后任何一方违反协议，双方均有权解除协议。

（七）统一标识

医保经办机构为定点医药机构提供标识标准，定点医药机构按照统一制作后的张贴、悬挂。

受理方式：线上申请（新疆医保服务平台）、线下认定

受理时间：工作日上午10：30—14:00，下午16:00—18:00

受理部门：塔城市医疗保障事业发展中心

受理地点：塔城地（市）行政服务中心B区2楼塔城市医疗保障局综合业务科

办理时限：自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月业务咨询电话：0901-6271978

附件: 

附件4.零售药店综合评估表.xlsx

附件3.医疗机构综合评估表.xlsx

附件2.售药店申请定点协议管理申请表.doc

附件1.医疗机构申请定点协议管理申请表.doc

塔城市医疗保障局

2025年9月1日